1
חלק א' - תפקידים וכהונות
2
חלק ב' - נכסים ואחזקות
3
חלק ג' - הצהרה
 
 
 
1. פרטים אישיים
 

2. תפקידים ועיסוקים
פירוט תפקידים ועיסוקים נוכחיים ותפקידים ועיסוקים קודמים ב-4 השנים האחרונות (לרבות כשכיר/ה, כעצמאי/ת, כנושא/ת משרה בתאגיד, כקבלן/ית, כיועץ/ת וכד'). יש להתייחס גם לתפקידים בתאגיד מכל סוג (חברה, שותפות, עמותה וכיו"ב) וכן לתפקידים בשכר או בהתנדבות (ציין במפורש לגבי תפקידים בהתנדבות). (חובה) שדה חובה
שם המעסיק/ה וכתובתתחומי הפעילות של המעסיק/התאריכי העסקההתפקיד ותחומי האחריות

3. תפקידים ציבוריים
פירוט תפקידים בשירות הציבורי וכהונות ציבוריות שלא צוינו בסעיף 2 לעיל. יש להתייחס לתפקידים נוכחיים ולתפקידים קודמים ב-4 השנים האחרונות. (חובה) שדה חובה
שם הגוףהתפקידתאריכי מילוי התפקיד

4. חברות בדירקטוריון או בגופים מקבילים
פירוט חברות בדירקטוריונים או בגופים מקבילים של תאגידים, רשויות או גופים אחרים, בין ציבוריים ובין שאינם ציבוריים. יש להתייחס לכהונות נוכחיות ולכהונות קודמות ב-4 השנים האחרונות. (חובה) שדה חובה
שם התאגיד / רשות / גוףתחום העיסוקתאריך תחילת הכהונהתאריך סיום הכהונהסוג הכהונה*פעילות מיוחדת בדירקטוריון**

5. קשר לפעילות המועצה
האם יש או היו לך או לגוף שאת/ה בעל/ת עניין בו זיקה או קשר, שלא כאזרח/ית המקבל/ת שרות, לפעילות המועצה או לגופים הקשורים אליה (ובכלל זה זיקה או קשר לתאגידים או גופים אחרים שהמועצה קשורה אליהם)? יש להתייחס לזיקות וקשרים נוכחיים ולזיקות וקשרים ב-4 השנים האחרונות, ולציין כל זיקה או קשר באופן מפורט. "בעל עניין/ת" בגוף - לרבות מי שיש לו/ה אחזקות בגוף ו/או מכהן/ת כדירקטור/ית או בגופים מקבילים בו ו/או עובד/ת בו ו/או מייצג/ת אותו ו/או יועץ/ת חיצוני/ת לו. (אין לפרט אחזקה שלא כבעל/ת עניין בתאגיד כמשמעותו בחוק ניירות ערך, התשכ"ח - 1968, בתאגידים הנסחרים בבורסה*) (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
 

6. פירוט תפקידים כאמור בסעיפים 2-5 לעיל לגבי קרובים (יש להתייחס לתפקידים בהווה בלבד)
 
 
 

7. זיקות לכפופים או לממונים בתפקיד
האם את/ה ומי שאמורים להיות ממונים/ות עליך (במישרין או בעקיפין) או כפופים/ות לך בתפקיד אליו את/ה מועמד/ת מכהנים בכהונה משותפת בארגונים אחרים? האם מתקיימים בינכם יחסי כפיפות אחרות, קשרים עסקיים, קשרי משפחה או זיקות אחרת? (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
 

8. תפקידים ועניינים שלך או של קרוביך שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים
האם ידוע לך על תפקידים ועניינים שלא פורטו לעיל, שלך או של קרוביך שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים בתפקיד אליו את/ה מועמד/ת? "קרוב" - בן/בת זוג, הורה, צאצא/ית ומי שסמוך על שולחנך. (חובה) שדה חובה
 
 
 
 

9. תפקידים, עיסוקים, כהונות ועניינים של קרוביך האחרים ושל מקורביך שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים
האם ידוע לך על תפקידים ועיסוקים, כהונות ועניינים אחרים של קרוביך האחרים, אליהם לא התבקשת להתייחס בשאלות לעיל, או של מקורביך (בכלל זה חברים/ות קרובים/ות ושותפים/ות עסקיים/ות), שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים בתפקיד אליו את/ה מועמד/ת? יש להתייחס גם לאחים/ות ובני/בנות זוגם/ן ולקרובים/ות שאינם מדרגה ראשונה. יש להתייחס במיוחד לנושאים עליהם נשאלת בסעיפים 1-8 (לדוגמא תפקידים ועיסוקים של קרובים/ות אלה, חברויות בדירקטוריונים או בגופים מקבילים וקשר שיש להם לפעילות המועצה) (חובה) שדה חובה
 
 
 
 

10. פירוט קורות חיים ועיסוקים
 
 

11. אחזקות במניות
פירוט אחזקת מניות בתאגידים, במישרין או בעקיפין, או שותפות בגופים עסקיים כלשהם, שלך או של קרוביך. (אין צורך לפרט אחזקה שלא כבעל עניין בתאגיד כמשמעו בחוק ניירות ערך, התשכ"ח - 1968 בתאגידים הנסחרים בבורסה*). "קרוב" - בן/בת זוג, הורה, צאצא/ית ומי שסמוך על שולחנך.
שם התאגיד/הגוףשם המחזיק/ה (ככל שהמחזיק/ה אינו המועמד)% החזקותתחום עיסוק התאגיד/הגוף

12. נכסים שאחזקתם, מכירתם או שימוש בהם עשויים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים
האם קיימים נכסים אחרים שבבעלותך או בבעלות קרוביך, שאחזקתם, מכירתם או שימוש בהם עשויים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים בתפקיד אליו את/ה מועמד/ת? "קרוב" - בן/בת זוג, הורה, צאצא/ית ומי שסמוך על שולחנך. (חובה) שדה חובה
 
 
 
 

13. חבות כספית בהיקף משמעותי
האם את/ה, קרוביך או מי משותפיך העסקיים, אם ישנם, חייב/ת כספים או ערב/ה לחובות או להתחייבויות כלשהם? "קרוב" - בן/בת זוג, הורה, צאצא/ית ומי שסמוך על שולחנך. (חובה) שדה חובה
 
 
 
 

14. נכסים אחרים שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים
האם ידוע לך על נכסים אחרים שלא פורטו לעיל, שעשויים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים בתפקיד אליו את/ה מועמד/ת במועצה המקומית קרית יערים? יש להתייחס לנכסים שלך, של קרוביך, של מקורביך (ובכלל זה חברים/ות קרובים/ות ושותפים/ות עסקיים/ות), של גופים שאת/ה בעל/ת עניין בהם ושל גופים שקרוביך או מקורביך בעלי/ות עניין בהם. יש להתייחס גם לאחים ובני זוגם ולקרובים שאינם מדרגה ראשונה. "בעל/ת עניין" בגוף - לרבות מי שיש לו/ה אחזקות בגוף ו/או זכויות הצבעה בו, בין במישרין בעקיפיןף ו/או מכהן/ת בדירקטוריון או בגופים מקבילים בו ו/או עובד/ת בו ו/או מייצג/ת אותו ו/או יועץ/ת חיצוני/ת לו. (חובה) שדה חובה
 
 
 
 

הצהרה
אני הח"מ מצהיר/ה בזאת כי:
1. כל המידע והפרטים שמסרתי בשאלון זה, בקשר לעצמי, לקרובי ולמקורבי, הם מלאים, נכונים ואמיתיים;
2. כל המידע והפרטים שמסרתי בשאלון זה, בקשר לעצמי, לקרובי ולמקורבי הם מידיעה אישית, אלא אם כן נאמר במפורש כי ההצהרה היא למיטב הידיעה, וזאת במקרה בו הפרטים אינם ידועים לי במלואם ו/או בחלקם ו/או אינם ידועים לי מידיעה אישית;
3. מעבר לפרטים שמסרתי בשאלון זה, לא ידוע לי על כל עניין אחר שעלול לגרום לי להימצא במצב של חשש לניגוד עניינים עם התפקיד;
4. אני מתחייב/ת להימנע מלטפל בכל עניין שעלול לגרום לי להימצא במצב של חשש לניגוד עניינים במילוי התפקיד, עד לקבלת הנחייתו של היועץ המשפטי של המועצה המקומית קרית יערים בנושא;
5. אני מתחייב כי אם יחולו שינויים בתוכן הצהרותיי בשאלון זה או יתעוררו, במהלך הדברים הרגיל, סוגיות שלא נצפו מראש, שעשויות להעמיד אותי במצב של חשש לניגוד עניינים, איוועץ ביועצת המשפטית למועצה מקומית קרית יערים, אמסור לה את המידע הרלוונטי בכתב ואפעל לפי הנחיותיה;
6. הובהר לי כי על ההסדר למניעת ניגוד עניינים שייערך לי, במידת הצורך, יחול חוק חופש המידע, התשנ"ח - 1998.
אני מאשר/ת (חובה) שדה חובה
Browser not supported