הריני מאשר בזה כי המתנדב/ת:
הפנייה זו ניתנה לעניין פרק י"ג "תגמולים למתנדבים" לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה 1995 (פרק ט2 לחוק בנוסחו הקודם), שלפיו מבוטחים מתנדבים מן הסוג הנ"ל בדומה לביטוח החל על נפגעי עבודה.
* תוקפה של הפניה זו לשנה אחת בלבד.
העתקים יימסרו למתנדב ולגוף המפנה לביטוח.