פרטי משלם
 
 
 
 
 
 
פרטי חשבון
תאריך גביה מועדף (חובה) שדה חובה
 
 
הריני מצהיר/ה בזה כי כל הפרטים הרשומים בבקשתי זו הם נכונים, מדויקים ומלאים ואני מתחייב/ת להודיע למועצה על כל שינוי שיחול, שובר זה נחתם על ידי בלי לנקוב במס' התשלומים ובסכומיהם, הואיל וניתנה על ידי הרשאה לגבות מחשבוני חיובים מעת לעת כפי שיפרט הספק. (חובה) שדה חובה
Browser not supported